On Call Nursing Staff At Home

I,(Name of the person filling the form)
I voluntarily give my consent to avail home healthcare and nursing services for the patient. These services are being taken either on the advice of a doctor or by our own choice.
I understand that the services provided are solely for the purpose of medical care and support. Improvement or deterioration in the patient’s condition during treatment depends on various medical factors, which are beyond the control of the nursing staff, hospital, or the company (Health at Home Services).
Therefore, after availing the services, if there is any change in the patient’s condition (improvement or deterioration) or if any unforeseen incident occurs, the nursing staff, hospital, or the concerned company shall not be held responsible.
I also declare that I have carefully read and understood this consent form, and I hereby give my full consent for the continuation of treatment and services.

रोगी सहमति पत्र (Patient Consent Form) मैं, (फॉर्म भरने वाले व्यक्ति का नाम), यह घोषित करता/करती हूँ कि मैं मैं अपनी स्वेच्छा से मरीज के लिए घर पर चिकित्सा एवं नर्सिंग सेवाएं (Home Healthcare Services) लेने की अनुमति देता/देती हूँ। यह सेवाएं डॉक्टर की सलाह अथवा हमारी स्वयं की इच्छा से ली जा रही हैं। मैं यह समझता/समझती हूँ कि दी जा रही सेवाएं केवल चिकित्सा सुविधा प्रदान करने के उद्देश्य से हैं। उपचार के दौरान मरीज की स्थिति में सुधार होना या बिगड़ना कई चिकित्सकीय कारणों पर निर्भर करता है, जो नर्सिंग स्टाफ, अस्पताल या कंपनी (Health at Home Services) के नियंत्रण में नहीं है। अतः, सेवाएं लेने के पश्चात यदि मरीज की स्थिति में किसी प्रकार का परिवर्तन (सुधार या बिगड़ना) होता है या किसी भी प्रकार की अप्रत्याशित घटना घटती है, तो उसके लिए नर्सिंग स्टाफ, अस्पताल या संबंधित कंपनी की कोई जिम्मेदारी नहीं होगी। मैं यह भी घोषित करता/करती हूँ कि मैंने इस सहमति पत्र को ध्यानपूर्वक पढ़ लिया है और समझ लिया है, तथा मैं आगे के उपचार एवं सेवाओं के लिए अपनी पूर्ण सहमति प्रदान करता/करती हूँ।